苏医保发〔2021〕65号
各市、县（市、区）人民政府，省各委办厅局、省各直属单位：
为贯彻落实党中央、国务院关于为人民群众提供便捷高效的医疗保障服务的决策部署，根据《国家医疗保障局关于优化医保领域便民服务的意见》（医保发〔2021〕39号）精神，结合省情实际，深入推进医保领域“放管服”改革，提高医保服务水平，经省政府同意，现就优化医保领域便民服务提出如下实施意见。
一、工作目标
以人民健康为中心，坚持需求导向，聚焦群众就医和医保需求，补短板、堵漏洞、强弱项，全面深化医保领域“放管服”改革和医保服务“最多跑一次”改革，坚持便捷高效，推动服务创新与互联网、大数据等信息技术深度融合，加快建成以人性化为导向、法治化为保障、标准化为基础、信息化为支撑的医保便民服务体系，提供更加贴心暖心的服务，持续增强人民群众的获得感、幸福感和安全感。
——服务网络更加健全。医保公共服务“一张网”实现省、市、县、乡镇（街道）、村（社区）五级全覆盖，并与江苏政务服务网和江苏政务服务移动端全面融合对接。2021年底前，建成首批32个省级“15分钟医保服务圈”示范点；2022年底前，将省、市级“15分钟医保服务圈”示范点扩增到200个左右；2023年底前，所有城区“15分钟医保服务圈”框架搭建到位，50%的乡镇（街道）、村（社区）“15分钟医保服务圈”基本建成；力争到“十四五”末，基本实现所有乡镇（街道）、村（社区）“15分钟医保服务圈”全面覆盖。
——服务标准更加规范。推行医保政务服务事项“一张清单”管理，落实服务质量最优、所需材料最少、办理时限最短、办事流程最简“四最”要求，2021年底前，全面实现医保政务服务事项名称、事项编码、办理材料、办理时限、办理环节、服务标准“六统一”；全面推行15项信息业务编码标准落地应用，实现医保系统、定点医药机构和各业务环节“一码通办”。
——服务内容更加优化。不断拓展医保服务“线上线下一站式、同城异地都能办”事项和内容，2021年底前，全面落实医保窗口“综合柜员制”，实现服务前台统一受理、后台流转办理，推进基本医保关系转移接续“跨省通办”，门诊费用跨省联网结算覆盖所有县（市、区）；2022年底前，实现县（市、区）以上医保经办服务标准化窗口全覆盖，异地就医结算质效进一步提升，全面开展省内异地联网定点零售药店购药直接结算。
——服务方式更加便捷。提供全流程、全渠道、扁平化、智能化的医保公共服务模式，2021年底前，全面建成皇冠体育统一的医疗保障信息平台，实现与江苏一体化政务服务平台无缝衔接，让“百姓少跑腿、数据多跑路”；2022年底前，实现参保信息变更登记等高频服务事项“掌上办”“网上办”和“视频办”。2021年底前，基本建成皇冠体育统一的12393热线，实现与12345双号并行，做到医保热线服务一号响应；2022年底前，通过不断完善热线功能，推进与12345热线深度融合，全面建成统一、精准、高效、便捷的医保热线服务体系，实现医保热线服务“接得快、分得准、答得好、办得实”。
二、主要任务
（一）提升医保服务标准化规范化建设水平。根据医保政务服务事项清单内容，及时优化业务管理流程和内控制度。规范服务事项办事指南，全面优化服务要素，统一服务流程和办事环节。建立健全动态优化调整和发布机制，及时清理取消非清单事项。推行医保报销集成套餐服务，以保障群众办好医保报销为主线，落实容缺受理、证明事项告知承诺等制度，实现一次告知、一表申请、一窗办成。
（二）深化医保服务“最多跑一次”改革。加强与人社、税务等部门衔接，实现群众参保登记缴费等跨部门事项“一站式”办理，协同做好新生儿出生等事项“一件事一次办”。探索在设区市范围内“同城通办”，推行基本医保、大病保险、医疗救助和商业保险一单结算。推动参保登记缴费、信息查询及变更、异地就医备案、零星（手工）报销初审等业务，向基层网点下沉办理，推进门诊慢特病种认定等事项下放定点医疗机构办理。建立皇冠体育统一的“双通道”药品及单独支付药品经办结算系统，部署处方流转平台，实现“一站式”结算。
（三）提升医保综合服务水平。依托江苏医保云平台和江苏一体化政务服务平台，推动实现“掌上办”“网上办”等“不见面”办理，增加“视频办”功能模块，实现医保经办和缴费业务等事项“一网通办”，推进政务服务事项全程在线办理。落实“互联网+医疗服务”，推行网上申请备案和签约，将相关费用纳入医保支付范围，推进在线支付结算、送药上门一体化服务。优化医疗服务，引导参保人员自主选择使用医保电子凭证、社会保障卡（含电子社保卡）等就医购药，加快开通扫码支付、诊间支付、自助支付等应用。在医保窗口、便民中心及定点机构设置医保自助服务区。推进传统服务与智能服务并行，加强适老化改造，优化无障碍设施，方便各年龄层次群众查询及办理医保业务。
（四）优化医保关系转移接续和异地就医直接结算。完善医保关系转移接续政策，实现基本医保关系接续“跨省通办”，推进“网上办”“就近办”，办理时限不超过20个工作日。规范职工医保关系省内跨统筹地区转移接续待遇享受衔接，实行省内缴费年限互认。统一规范异地就医备案服务，推进定点医药机构联网，扩大直接结算范围。进一步做好门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算，推进省内异地就医购药直接结算。同步接入江苏政务服务移动端，逐步实现住院、门诊费用线上线下一体化异地就医结算服务，提高直接结算资金预付和清算效率。
（五）优化定点医药机构协议管理。公开定点医药机构申请条件和流程，明确所需材料、不予受理等情形，对所有机构一视同仁。优化医药机构定点申请、评估流程，按时限要求完成定点评估并反馈结果。经协商达成一致的，按照公平自愿原则，医保经办机构及时与医药机构签订服务协议。
（六）优化医药价格和招标采购服务。公开药品、医用耗材阳光挂网（含备案采购）申请条件、审核标准和服务流程。全天候开放平台通道，供企业随时申报。坚持公平、公正审核，公示阳光挂网产品，逐一反馈不通过原因。落实合规产品审核公示承诺，接受并处置申投诉。公布医疗服务项目价格，提供价格查询服务，促进患者明白就医。
（七）提升医保基金结算服务水平。推进医保基金总额管理，加大信息公开力度，促进医疗机构集体协商，压减医保支付自由裁量权，主动接受社会监督。积极推行按疾病诊断相关分组付费、区域点数法总额预算和按病种分值付费，实现设区市和二级以上综合医疗机构全覆盖。保障群众基本医疗需求，发挥绩效评价作用，将医保支付与总额管理、医疗质量、满意度挂钩，规范医疗费用审核结算和考核拨付工作，避免医疗机构年底突击“控费”。
（八）完善医保经办管理服务体系。构建皇冠体育统一的医保经办管理服务体系。加强基层医保经办服务能力建设，推进医保经办服务纳入县乡村公共服务一体化建设。依托乡镇（街道）为民（便民）服务中心、医疗机构等完善基层医保经办服务网络。加快发展与基本医保相衔接的商业补充医疗保险，加大推广和支持力度，引入信息技术服务机构、商业保险机构、社会服务机构等第三方服务参与医保经办服务，提高精算水平，建立绩效评价和优胜劣汰调整机制。
（九）打造医保经办服务示范窗口。执行国家统一的窗口标准规范，统一经办场所设置、服务流程和评价体系，全面落实一次性告知制、首问负责制、限时办结制。健全完善医保服务绩效评价体系，落实“好差评”制度，加强结果运用，健全监督问责机制。开展皇冠体育医保系统行风建设专项评价，每年通过第三方开展不少于4次体验式评价和群众满意度调查。
（十）建设皇冠体育统一的12393医保服务热线。推动省市共建服务运营模式，根据医保服务量，统一在各级12345合理配置话务人员并设立医保服务专席，实现与12345双号并行。加强医保政策业务智能知识库建设，开展即时回复、工单限时办理、督办回访等服务，及时回应和化解群众医保诉求。建立跨地区、跨部门业务协同机制和运行保障监督考评机制，完善数据归集分析功能，增强热点问题应对能力。
（十一）强化医保服务数据支撑。加强大数据挖掘应用分析，为政策制定提供决策支持，提高医保治理能力现代化水平。依托政务大数据，推进相关部门间接口数据实时交换，提升医保数据质量，强化新就业形态从业人员等灵活就业人员、新生儿、孤弃儿童、事实无人抚养儿童等重点群体参保数据管理。强化与财政、税务等部门数据共享，推动三级公立医疗机构使用医保电子票据全覆盖。规范数据管理应用权限，做好数据脱敏和隐私保护，维护参保人员基本信息和数据安全。
（十二）打击医保领域欺诈骗保行为。建成皇冠体育统一的医保智能监管系统，开展医保大数据筛查。试点推广运用人脸识别技术，探索实现参保人“刷脸”就医住院和医师“刷脸+定位”双重认证，杜绝“假病人”“假医生”。探索长三角医保一体化异地监管合作联动，建立“青嘉吴”示范区基金监管联查互审工作机制。畅通投诉举报渠道，建设皇冠体育统一的投诉举报平台，按期办理各类举报线索，及时回应群众和社会关切。全方位、立体式开展基金监督政策培训，推动定点医药机构及其工作人员加强行业自律，优化共治共管环境。广泛开展基金安全宣传，定期公布欺诈骗保典型案例，营造全社会关心基金安全的良好氛围。
三、组织保障
（一）强化组织领导。要充分认识推进医保领域“放管服”改革的必要性紧迫性，将优化医保领域便民服务作为保障和改善民生的重要抓手，进一步统一思想，提高认识，强化协同配合，健全工作机制，细化任务分工，形成工作合力，层层压实责任，确保落实落细。
（二）加强工作调度。要根据医保改革任务和需求，适时改进并强化医保经办机构资源配置，提供履职所需的技术、设备、经费等方面的基础保障。合理配备与定点医疗机构数、参保人员数以及工作职责相匹配的经办服务力量，建立可持续的投入增长保障机制。推进医保经办队伍专业化、规范化，全面提升医保经办服务水平，为乡镇（街道）、村（社区）承接下放业务提供必要的工作条件和业务指导。
（三）加强宣传引导。要及时总结评估医保领域便民服务典型案例和先进做法，持续优化流程、简化手续、提高效率，便利参保群众享受医保服务，打造医保服务品牌。加大医保政策宣传解读力度，积极回应社会关切，广泛凝聚社会共识，营造医保领域便民服务良好氛围。
皇冠体育医疗保障局
2021年10月26日
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